• Анна Владимировна, как выбирается метод лучевой диагностики для пациента?

Если говорить о выборе метода, то компьютерная томография (КТ) головного мозга – это быстрый метод, применяемый для экстренной диагностики, что особенно важно у пациентов в тяжелом состоянии и в состоянии возбуждения. Поэтому при травмах, когда помимо диагностики очагов ушиба и кровоизлияний необходимо исключить повреждения костных структур, и при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения пациенты в экстренном порядке направляются на КТ. Во всех остальных случаях более информативна магнитно-резонансная томография (МРТ), которая является «золотым стандартом» в оценке аномалий развития и патологических изменений структур головного мозга, при отсутствии противопоказаний к МРТ (в первую очередь, наличие кардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств, которые могут выйти из строя, или ферромагнитных инородных тел в организме, которые могут сместиться при воздействии сильного магнитного поля томографа или нагреться от воздействия переменного магнитного поля во время сканирования).

• Можно ли сделать МРТ «для профилактики», чтобы узнать, все ли хорошо с моим мозгом?

Поскольку МРТ – это безвредный для организма метод исследования, его можно проводить пациентам, которых совсем ничего не беспокоит. В такой ситуации выполняется базовый протокол сканирования, направленный на обзорную оценку всего мозга, занимающий в среднем до 15-20 минут, позволяющий в ряде случаев выявить некоторые изменения на ранней стадии, до развития клинических проявлений. Но это не «профилактика», а ранняя диагностика. Часть этих изменений могут в течении жизни никак себя не проявить и стать, образно говоря, «случайной находкой».

Но если человека что-то беспокоит, то необходимо в первую очередь обратиться к врачу-неврологу, который сопоставит жалобы пациента с результатами объективного осмотра, сможет выявить некоторые дополнительные симптомы, которых сам пациент может не замечать, то есть полностью оценит клиническую ситуацию и при необходимости назначит МРТ с указанием конкретной цели исследования. 

Дело в том, что в МРТ есть множество режимов, каждый из которых настроен на определенные задачи – детальную оценку вещества мозга, кровеносных сосудов, гипофиза, черепно-мозговых нервов и др. Например, при невралгии тройничного нерва, которая может быть вызвана сдавлением нерва кровеносными сосудами, в дополнение к базовому протоколу сканирования, необходимо использовать дополнительно прицельную программу со сверхтонкими срезами в конкретной зоне, тогда как стандартное обзорное сканирование будет неинформативно. Каждый из таких прицельных узкоспециализированных режимов требует дополнительно несколько минут сканирования. 

Поэтому всегда необходимо четко знать, что именно нужно искать, чтобы максимально использовать возможности метода. Невозможно сделать пациенту сразу все режимы – исследование займет слишком много времени, пациент должен будет неподвижно лежать в томографе несколько часов, а это физически невозможно.

• Что можно увидеть на МРТ?

У МРТ колоссальные возможности, позволяющие диагностировать и детально оценивать аномалии развития и различные патологические изменения головного мозга, обусловленные сосудистыми, демиелинизирующими (связанными с разрушением оболочек нервных волокон – прим.), инфекционными и воспалительными, опухолевыми заболеваниями, травмой.

Также МРТ позволяет диагностировать патологию кровеносных сосудов, структур внутреннего уха (отвечающих за слух и равновесие), гипофиза. 

Часть этих изменений невозможно диагностировать с помощью КТ. В ряде случаев при КТ можно выявить изменения в виде участков с измененной плотностью в веществе мозга, но определить причину этих изменений КТ не всегда позволяет, в таких случаях для уточнения характера патологических изменений назначается МРТ, при необходимости – с контрастированием.

• А когда нужно проводить МРТ с контрастированием?

Внутривенное контрастирование является дополнительным «инструментом» при МРТ. 

При демиелинизирующих заболеваниях, таких как рассеянный склероз, контрастирование является обязательным, оно необходимо для оценки «активности» заболевания: накопление контрастного препарата в очагах демиелинизации указывает на «активное» течение процесса – обострение или прогрессирование, отсутствие накопления контрастного препарата говорит о ремиссии.

При опухолях головного мозга контрастирование помогает точно оценить объем поражения, а после удаления или лучевой терапии опухолей контрастирование необходимо для оценки эффективности проведенного лечения.  

Диагностика метастатического поражения головного мозга так же требует обязательного введения контрастного препарата. Без контрастирования мелкие метастазы в веществе и оболочках головного мозга могут быть не видны, что может привести к выбору неправильной тактики лечения. 

В целом контрастирование помогает дифференцировать между собой различные патологические изменения (например – опухолевое и воспалительное поражение), которые иногда могут иметь очень похожую картину в стандартных режимах сканирования. Если во время сканирования врач-рентгенолог понимает, что в контрастировании нет необходимости, контрастирование не проводится. А бывают ситуации, когда врач-клиницист направил пациента на МРТ без контрастирования, но в течение исследования диагностируются изменения, оценить природу которых в условиях естественной контрастности невозможно. Поэтому врач-рентгенолог может порекомендовать дообследование с контрастированием для уточнения диагноза. 

– Является ли результат МРТ диагнозом? 

Заключение МРТ, КТ и других методов диагностики не является окончательным диагнозом. В ряде случаев формулировка заключения соответствует диагнозу, например: «МР-томографические признаки микроаденомы гипофиза» или «МР-томографические признаки рассеянного склероза». В некоторых сложных случаях по результатам МРТ формулируется дифференциальный диагноз с указанием степени вероятности того или иного процесса, например: «Выявленные изменения в головном мозге наиболее соответствуют воспалительному поражению, для новообразования изменения менее характерны» или наоборот, чтобы максимально помочь лечащему врачу в оценке клинической ситуации и выборе дальнейшей тактики обследования.  

Окончательный диагноз всегда устанавливает лечащий врач с учетом результатов МРТ в совокупности с клинической картиной, анамнезом, результатами других обследований, которые не всегда бывают доступны врачу-рентгенологу. 

• Что самое страшное или необычное вы видели на снимке?

Для меня самое страшное, наверное, когда видишь неоперабельную опухоль у маленьких детей. А необычное и редкое бывает регулярно, например, даже вариантов сосудистой анатомии головного мозга очень много, некоторые из них встречаются крайне редко и не всегда описываются в учебниках нормальной анатомии. Поэтому мы не прекращаем учиться и познавать новое. Из необычного – поражают компенсаторные возможности человеческого организма, например, когда при атеросклеротическом поражении трех из четырех питающих мозг магистральных артерий с полным прекращением кровотока по ним на уровне шеи, кровоток по мозговым артериям в полости черепа может обеспечивать всего за счет одной артерии на шее, это конечно уникальная ситуация.

– А какие еще заболевания можно увидеть на МРТ? Опухоли и инсульты – это понятно, а что еще? Можно ли заподозрить с помощью МРТ болезнь Паркинсона или Альцгеймера, такие изменения, которые влияют на сознание человека?

– При нейродегенеративных заболеваниях и деменции МРТ позволяет выявить атрофию (т.е. уменьшение объема) мозгового вещества, которая может быть выражена равномерно или избирательно вовлекать определенные участки мозга, это может помочь в дифференциальной диагностике, но не является высокоспецифичным и ранним признаком.

При болезни Паркинсона в специализированных режимах можно диагностировать отложение металлов в определенных отделах мозга, но это, к сожалению, тоже не стопроцентный и не ранний признак.

В целом в диагностике таких заболеваний большую роль играет оценка клинических данных. МРТ, особенно на ранних стадиях, играет вспомогательную роль. 

– Можно ли с помощью МРТ увидеть работу конкретных зон мозга, например, если опухоль находится рядом с важным функциональным центром?

– Да, для этого в дополнение к традиционной МРТ, позволяющей оценить анатомические изменения, используется функциональная МРТ (фМРТ). Чтобы не повредить или максимально пощадить функциональный центр при удалении опухоли, необходимо точно определить его локализацию. Для этого в зависимости от локализации опухоли во время сканирования пациент выполняет определенное задание (шевелить рукой или ногой, произносить текст) или с помощью специальной аппаратуры подаются зрительные или слуховые раздражители. В стимулированном участке мозга, более активном по сравнению с другими отделами, усиливается кровоток и потребление кислорода, это локально искажает магнитное поле, что можно зафиксировать, используя определенный режим сканирования, чувствительный к неоднородности магнитного поля. На анатомических изображениях эти зоны для наглядности окрашиваются цветом, это позволяет нейрохирургу визуально оценить взаиморасположение функциональных центров и новообразования и учесть эту информацию при планировании операции.

– А можно ли с помощью такой методики напрямую увидеть сложные психоэмоциональные состояния, когнитивные нарушения, депрессию или радость?

Напрямую эмоциональное состояние или уровень интеллекта по изображениям оценить нельзя. Но существует так называемая фМРТ покоя, при которой пациент просто лежит в аппарате, ему дается инструкция расслабиться и не думать о чем-то конкретном во время сканирования. Эта уникальная методика позволяет изучать базовую активность головного мозга и взаимосвязи между разными его отделами с формированием функциональных сетей. В настоящее время это, конечно, удел преимущественно научных исследований, но этим и уникальна МРТ – данная методика не прекращает развиваться и открывать врачам новые возможности в изучении функциональной активности головного мозга и более точной диагностике различных заболеваний и патологических состояний.