Согласие на обработку персональных данных и передачу информации по открытым каналам связи * согласен не согласен Я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с положением об обработке персональных данных, размещенном на официальном сайте государственной медицинской организации ( в домене «mznso.ru»), в которую обращаюсь за получением медицинской помощи. Также я проинформирован о возможности обработки своих персональных данных в рамках проведения удаленной медицинской консультации с использованием средств визуализации по открытым каналам связи и не возражаю, чтобы данная консультация осуществлялась посредством платформ для проведения конференций или иных систем обмена мгновенными сообщениями с визуализацией оппонента. Фамилия * Имя * Отчество(при наличии) Дата рождения * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнвФевМарАпрмаяИюнИюлАвгСенОктНояДек Год Год192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009 Укажите номер телефона(вводится в формате 8*******) * Укажите адрес электронной почты * Укажите адрес проживания * Находитесь ли Вы на карантине (самоизоляции)? * Да Нет Были ли Вы осмотрены врачом? * Да Нет Выдан (открыт) ли Вам листок нетрудоспособности? Да Нет Имеются ли у Вас перечисленные хронические заболевания? * сердечно-сосудистой системы бронхолегочной системы эндокринной системы другое нет Наличие беременности (для женщин) Да Нет Были ли Вы за рубежом в течении последних 14 дней? * Да Нет Находились ли Вы в течении последних 14 дней в контакте со знакомыми, родственниками, или коллегами, заболевшими после возвращения из зарубежных стран? * Да Нет Находились ли Вы в течении последних 14 дней в контакте со знакомыми, родственниками, или коллегами, у которых лабораторно подтвержден диагноз Covid-19? * Да Нет Был ли у Вас выявлен положительный результат лабораторного исследования мазка из носоглотки/ротоглотки на наличие Covid-19 в течение последних 14 дней? * Да Нет У Вас повышенная температура? * нет до 37,5 37,5-38,5 выше 38,5 У Вас снижено или отсутствует обоняние? * Да Нет Была ли у вас потеря вкуса? * Да Нет Есть ли у Вас боль или тяжесть в груди? * Да Нет Болит ли у Вас горло? * Да Нет Есть ли у Вас кашель? * Да Нет Есть ли у Вас насморк? * Да Нет Есть ли у Вас диарея? * Да Нет Есть ли у Вас боли в мышцах? * Да Нет Есть ли у Вас одышка? * Да Нет Есть ли у Вас слабость? * Да Нет Есть ли у Вас головная боль? * Да Нет Получаете ли Вы в настоящее время лечение? * Да Нет Какие препараты принимаете? Медицинская организация, в которой Вы проходите амбулаторное лечение * - Выберите -«Городская клиническая поликлиника № 1»«Государственный Новосибирский областной клинический госпиталь ветеранов войн»«Городская больница № 3»«Городская больница № 4»«Госпиталь ветеранов войн № 3»«Городская клиническая больница № 11»«Городская клиническая больница № 12»«Городская клиническая больница № 19»«Городская клиническая больница № 2»«Городская клиническая больница № 25»«Городская клиническая больница № 34»«Городская клиническая поликлиника № 13»«Городская клиническая поликлиника № 20»«Городская клиническая поликлиника № 22»«Городская клиническая поликлиника № 7»«Городская поликлиника № 14»«Городская поликлиника № 16»«Городская поликлиника № 17»«Городская поликлиника № 18»«Городская клиническая поликлиника № 2»«Городская поликлиника № 21»«Городская поликлиника № 24»«Городская поликлиника № 29»«Детская городская клиническая больница № 1»«Детская городская клиническая больница № 3»«Детская городская клиническая больница № 4 имени В.С. Гераськова»«Детская городская клиническая больница № 6»«Консультативно-диагностическая поликлиника № 2»«Клиническая консультативно-диагностическая поликлиника № 27»«Новосибирский областной госпиталь № 2 ветеранов войн»«Центральная клиническая больница»«Бердская центральная городская больница»«Баганская центральная районная больница»«Барабинская центральная районная больница»«Болотнинская центральная районная больница»«Венгеровская центральная районная больница»«Доволенская центральная районная больница»«Здвинская центральная районная больница»«Искитимская центральная городская больница»«Карасукская центральная районная больница»«Каргатская центральная районная больница»«Колыванская центральная районная больница»«Коченевская центральная районная больница»«Кочковская центральная районная больница»«Краснозерская центральная районная больница»«Куйбышевская центральная районная больница»«Купинская центральная районная больница»«Кыштовская центральная районная больница»«Линевская районная больница»«Маслянинская центральная районная больница»«Мошковская центральная районная больница»«Новосибирская клиническая районная больница № 1»«Новосибирская клиническая центральная районная больница»«Обская центральная городская больница»«Ордынская центральная районная больница»«Северная центральная районная больница»«Сузунская центральная районная больница»«Татарская центральная районная больница имени 70-летия Новосибирской области»«Тогучинская центральная районная больница»«Убинская центральная районная больница»«Усть-Таркская центральная районная больница»«Чановская центральная районная больница»«Черепановская центральная районная больница»«Чистоозерная центральная районная больница»«Чулымская центральная районная больница»